2021년 미디어 활용 교육 참여신청서

아 동 명		성별	□ 남 □ 여	나이	세
보 호 자 명		연락처
주 소
전체 프로그램 12회 중 10회 이상 참여가 가능하신가요?				□ 가능 □ 불가능

개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서

○ 법정 대리인(보호자) / 만 14세 미만 아동의 경우 필수 작성
성 명		아동과의 관계
주 소		연락처

■ 개인정보 수집․이용에 대한 동의

상기 본인은 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)부터 22조(동의를 받는 방법), 「사회복지사업법」제6조의2, 제33조(서비스 제공 및 관리) 규정에 따라 화성시남부종합사회복지관이 진행하는 “2021년 미디어활용교육”에 참여하기 위해 아동 및 본인의 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 ․ 이용 목적

- ‘2021년 미디어 활용 교육’에 참여하는 아동 및 보호자 기본 정보 파악

- 향후 프로그램 진행을 위한 홍보 및 프로그램 진행내용 홍보

2. 개인정보 수집 항목

- 아동 : 성명, 성별, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 초상사진, 영상정보

- 법정대리인(보호자) : 성명, 아동과의 관계, 주소, 연락처, 초상사진, 영상정보

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 원본자료 및 전산시스템에 입력된 개인정보는 제증명서 발급 등을 위해 영구 보존 됨.

4. 동의 거부 및 동의 거부 시의 불이익

- 귀하는 위와 같은 개인정보 제공 및 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

- 그러나 동의 거부 시에는 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 화성시남부종합사회복지관에서 진행하는 “2021년 미디어 활용 교육” 프로그램 참여에 있어 본인 및 아동의 개인정보를 위 기재와 같이 제공 및 활용 한다는 사실을 고지 받았으며, 이에 동의합니다. 또한 개인정보 처리방침의 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

2021년    월    일

아동명 :           (인)

보호자명 :           (인)

번호	항목	내용
1	신청동기
2	중점적으로 배우고 싶은 부분
3	향후 활용 계획
4	프로그램에 바라는 점